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病院の指針
患者さまの権利

 医療法人 創和会 しげい病院は、創立者・重井博の「病に苦しむ“人”を救う」という精神のもと「生きることの尊さと健康であることの幸せをすべての人と共に」を基本理念とし、地域社会に信頼される医療機関となることを目指して病院を運営して参りました。
私たち職員は、創立者の精神を生かし、患者さま本位の医療を提供していくため、患者のみなさまの基本的権利を明確にすることが重要であると認識し、ここに全職員が日々努力し、到達すべき実施目標として患者のみなさまに公表したいと思います。

1)人権を尊重される権利
患者さまは、ひとりの人間として、その人格、価値観などを尊重されます。

2)良質な医療を公平にうける権利
患者さまには、だれでも、そしてどのような病気にかかった場合でも、良質な医療を公平に受ける権利があります。

3)説明を受ける事と自己決定ができる権利
患者さまには、十分な説明と情報提供を受けたうえで、治療方法などを自らの意思で選択する権利があります。医療行為の選択にあたっては、当院の治療方針について、他の医療機関の意見(セカンド・オピニオン)を聞くことができます。

4)プライバシーの保護と秘密保持の権利
患者さまには、診療の過程で得られた個人情報の秘密が守られ、病院内での私的な生活を可能な限り他人にさらされず、乱されない権利があります。

患者のみなさまへのお願い(患者さまの義務)
患者さまには、自らの健康に関する情報を職員に正確に提供し、職員と協調、協力して健康維持に努める義務があります。又他の患者さまの診療に支障をきたさないようご協力をお願いします。

個人情報保護方針(プライバシーポリシー)

当院は信頼の医療に向けて、患者さまに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さまの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1)個人情報の収集について
当院が患者さまの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さまの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウエブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2)個人情報の利用および提供について
当院は、患者さまの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
◎患者さまの了解を得た場合
◎個人を識別あるいは特定できない状態に加工1)して利用する場合
◎法令等により提供を要求された場合
当院は、法令の定める場合等を除き、患者さまの許可なくその情報を第3者2)に提供いたしません。

3)個人情報の適正管理について
当院は、患者さまの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さまの個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん又は患者さまの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

4)個人情報の確認・修正等について
当院は、患者さまの個人情報について患者さまが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

5)問い合わせの窓口
当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さまの個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。
窓口 「個人情報保護相談窓口」

6)法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

平成17年4月1日
医療法人創和会 しげい病院
院長 重井 文博

1)単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされていること。
2)第3者とは、情報主体および受領者(事業者)以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報主体によりその個人情報の利用の同意を得られていない団体または個人をさす。

*この方針は、患者さまのみならず当院の職員および当院と関係のある全ての個人情報についても上記同様に取り扱います。

 

患者さまの個人情報の保護に万全の体制を採っています

当院では、患者さまの個人情報については下記の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせください。


当院での患者さまの個人情報の利用目的は
 
1)院内での利用
1. 患者さまに提供する医療サービス
2. 医療保険事務
3. 入退院等の病棟管理
4. 会計・経理
5. 医療事故等の報告
6. 当該患者さまへの医療サービスの向上
7. 院内医療実習への協力
8. 医療の質の向上を目的とした院内症例研究
9. その他、患者さまに係る管理運営業務

2)院外への情報提供としての利用
1.他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
2.他の医療機関等からの照会への回答
3.患者さまの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4.検体検査業務等の業務委託
5.ご家族等への病状説明
6.保険事務の委託
7.審査支払機関へのレセプトの提供
8.審査支払機関または保険者からの照会への回答
9.事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
10. 医師賠償責任保険等に係る、
医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
11.その他、患者さまへの医療保険事務に関する利用

3)その他の利用
1.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2.外部監査機関への情報提供


・上記のうち他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨を担当窓口までお申し出ください。
・お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
・これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

院内感染対策指針

1.院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

 

2.院内感染対策に関する基本的な考え方

(1)院内感染対策に関する基本的な考え方
当院の院内感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に対して迅速に対応することを目指す。
また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。
更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質向上に寄与することを基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部門及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。


(2)院内感染対策委員会
当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。
院内感染対策委員会は、各部署1名以上の者で構成する。
委員会は毎月第1木曜日に開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
感染対策委員会の委員長は、病院長が指名する。
委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定する。また委員会が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができる。

所掌業務は
1.院内感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること。
2.院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
3.院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
4.院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
5.その他必要と認められる事項。
とする。


(3)院内感染対策に関する職員研修についての基本方針
委員会は研修会・講習会を年2回以上開催する。
研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各部門代表を対象とするもの、特定の部門を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。


(4)感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
当院は月に1回委員が院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は委員会に報告する。
当院の感染情報レポートから細菌の検出状況を把握し、委員会報告する。


(5)院内感染発生時の対応に関する基本方針

職員は、院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、別紙「院内感染発生時連絡経路」によって連絡をし、内容によって緊急委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。


(6)当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、イントラネット上の文書管理で、全職員が閲覧できる。


(7)その他
職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。

介護施設においても本指針に準じる。

医療安全管理指針

(注)医療法人創和会しげい病院においては、医療安全管理=リスクマネージメント(同義語)とする。

 

1.安全管理指針の目的

 この指針は「医療法人創和会しげい病院」(以下、本院とする)における、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など、本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
なお、しげい病院においては、医療安全管理リスクマネージメントと同義語として取り扱う事とする。

 

2.安全管理に関する基本的な考え方

(1)医療事故の現状認識
日本における医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化等により、増加傾向であり、本院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。

(2)医療安全に関する基本姿勢
本院の医療安全活動においては、「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく
ことを主眼とする。また、「常に、医療事故を絶対に防ぐのだ。」という強い信念のもと、患者さまに信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

(3)安全管理の具体的な推進方策
@安全管理体制の構築
医療事故予防ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能するシステムとして整え、一元的で効率的な医療安全管理体制を構築する。
A医療事故・インシデント等の報告制度の確立
医療安全意識の醸成と具体的な予防・再発防止策に資するため、医療事故やインシデントの情報収集、分析・評価、対策立案を的確に行う体制を構築する。
B職員に対する安全教育・研修の実施
本院における医療安全に関する基本的な考え方や個別事案に対する予防・再発防止策の周知徹底のため、職員全員を対象にした教育・研修を計画的に実施する。
C事故発生時の対応方法の確立
事故発生時には、患者の安全確保を最優先するとともに、事故の再発防止策を早期に検討・職員に周知徹底する。

(4)用語の定義
本院で使用する用語の定義は以下のとおりとする。
@医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。
a.死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
b.患者さまが廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
c.患者さまについてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合
A医療過誤
医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、医療的準則に違反して患者さまに被害を発生させた行為。
Bエラー
人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合および客観的水準を満足しない場合などにおいて、その行為を「エラー」という。
Cインシデント
患者さまに被害を及ぼすことがなかったが、日常診療の現場で「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験具体的には、ある医療行為が、
a.患者さまには実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合
b.患者さまには実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合等を指す。

 

3.安全管理体制の構築

本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。

(1)安全管理委員会(=リスクマネージメント委員会)(以下「委員会」という)の設置
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な「委員会」を設ける。

(2)安全管理委員会(=リスクマネージメント委員会)の委員
原則として委員会は、病院長、診療副院長、看護部長、事務部長、その他委員会が必要と認める者で構成する。

(3)委員長
委員長は、病院長(あるいは副院長)とする。

(4)委員会の所掌業務
@医療安全対策の検討および推進に関すること
A医療事故・インシデント等の情報収集に関すること
B医療事故・インシデント等の分析および対策立案に関すること
C医療安全対策のための職員に対する指示に関すること
D医療安全対策のための啓発、教育、広報および出版に関すること
Eその他医療安全に関すること

(5)委員会の開催
委員会は、原則、1ヶ月に1回開催する。また臨時委員会を開催することができる。なおその開催は、委員長が決定する。

(6)参考人の招集
委員会が必要と認めるときは、関係職員ならびに関係業者の出席を求め、意見を聴取することができる。

(7)委員会の記録およびその他の庶務
委員会の開催記録および職員研修など医療安全活動に係る各種記録、その他の庶務は、リスクマネージメント部会長が行う。

(8)委員会の下部組織
委員会は、医療安全活動を実効性のあるものにするため、委員会の下部組織として医療安全部会(=リスクマネージメント部会)を設置することができる。医療安全部会は、原則、毎週水曜日に開催する。

(9)職員の責務
職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者さまへの医療、看護等の実施、医療機器の取扱いなどに当たって医療事故の発生を防止するよう、細心の注意を払わなければならない。

 

4.安全管理のための院内報告制度

(1)委員会は医療事故の予防・再発防止に資するため、医療事故ならびにインシデントの報告を制度化し、その収集を促進する。
(2)医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した医療従事者は、その概要を報告書(「医療事故報告書」または「インシデント報告書」)に記載し、翌日までに所属部署の責任者に報告する。
(3)所属部署の責任者は、提出された「医療事故報告書」および「インシデント報告書」を所定の期日ごとに委員会に報告する。
(4)医療事故ならびにインシデント報告書を提出した者あるいは体験した者に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。
(5)委員会は「医療事故報告書」または「インシデント報告書」から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価をおこなう。
(6)委員会は、上記の分析・評価に基づき、適切な事故予防策ならびに再発防止案を立案・実施する。
(7)医療事故ならびにインシデント報告書は、リスクマネージメント部会長で保管する。

 

5.院内における安全管理活動の周知徹底

(1)職員研修の定期開催
委員会は、医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底すること、および医療事故発生時の職員召集など緊急事態対応への習熟を目的にした職員研修・訓練について計画し定期的に(最低年2回)開催する。

(2)実施記録
委員会は、医療安全管理に係わる職員研修の実施内容を所定の方法で記録する。その記録はリスクマネージメント部会長で保管する。

 

6.医療事故発生時の具体的な対応

(1)患者さまの安全確保
@患者さまの安全確保を最優先し、応急処置に全力を尽くす。
医療事故が発生した場合は、患者さまに発生した障害を最小限にとどめるために、患者さまの安全確保を最優先して、医師、看護師等の連携の下、病院の総力を挙げて必要な治療を行う。
A他の医師の応援を求める。事故発生部署の職員だけでは十分な緊急処置が行われないこともあるため、必要に応じて他の診療科や専門医の応援を求める。
B他院への転送が必要な場合は適時に転送する。

(2)医療事故の報告
@医療事故報告の対象
イ.当該行為によって患者さまが死亡または死亡に至る可能性がある場合
ロ.当該行為によって患者さまに重大もしくは不可逆的傷害を与え、または与える可能性がある場合
ハ.その患者さま等からクレームを受けた場合や医事紛争に発展する可能性がある場合
A病院内における報告経路
イ.医療事故発生時には、直ちに上司に報告する。報告を受けた上司は、医療上必要な指示を与え、以下のとおり速やかに医療事故担当責任者(副院長等)に報告する。
ロ.医師は上司に報告し、責任部長(医長)を経由して医療事故担当責任者に報告する。
ハ.看護部門に所属する職員は、看護課長に報告し、看護部長を経由して医療事故担当責任者に報告する。
ニ.コメディカル部門に所属する職員は、上司に報告し、所属長を経由して、医療事故担当責任者に報告する。
ホ.事務部門に所属する職員は、係長、課長に報告し、事務部長を経由して医療事故担当責任者に報告する。
ヘ.報告を受けた医療事故担当責任者は、委員会事務局(通常、事務部門の事務部長)に報告する。また、事故の重大性・緊急性等を勘案し、必要に応じて院長に直接報告する。
ト.患者さまの生死に関わる重大かつ緊急な場合は、上記経路を省略して医療事故担当責任者に報告することができる。
B病院内における報告方法
報告は、医療事故報告書に記載し、速やかに行う。ただし、緊急を要する場合は、口頭で報告後、速やかに医療事故報告書を作成し、報告する。

(3)患者さまと家族への説明
@事故発生直後の家族等への連絡と患者さま、家族等への説明
イ.事故の発生を連絡する。
ロ.患者さまの家族や近親者の方が施設内に不在の場合は、直ちに自宅等の連絡先に連絡する。
ハ.患者さま、家族などの連絡相手や連絡日時等を記録する。
A事故発生直後における患者さま、家族等への説明
イ.患者さま、家族等への説明は、原則、管理職員(説明担当者)を含む複数の人数で対応し、必要に応じて担当医や上席医等が同席して対応する。
ロ.患者さま、家族等に対しては、最善を尽くし、誠心誠意治療に専念するとともに事故の事実経過について誠意をもって説明する。
ハ.説明後、説明者、説明を受けた人、説明時間、説明内容、質問・回答等を記録に残す。
B患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。

(4)事実調査と施設としての統一見解
@事実経過の整理、確認と施設としての事実調査
イ.施設としての事実調査を行い、統一見解をまとめる事故発生後、できるだけ早い時期に施設の管理者、事故関与者等の関係者が集まり、事実を詳細に調査・検討し、事故の原因や過失の有無等について施設としての統一見解をまとめる。
ロ.その事実経過および統一見解を記録に残す調査した事実及び施設としての統一見解等は文書として記録し、事務部門が保管する。
ハ.関連する診療記録等を確実に保管するカルテや看護記録、X線フイルム等は事務部門で確実に保管する。
A事実調査実施以降の患者さま、家族等への説明
イ.できるだけ早い段階で患者さま、家族等への説明機会を設定する
ロ.説明は複数で対応する事故に関与した診療科の関係者(診療科責任者等)の他、病院の管理者(副院長や事務部門の責任者等)が加わり、複数で対応する。
ハ.説明時には記録に基づき、誠意をもって分かりやすく説明するカルテなど記録に基づいて事実関係を慎重に説明する。憶測や個人的な見解は避けるようにする。専門用語や分かりづらい表現等は避け、図示したり、参考文献等を用いるなど患者側が理解できるように務める。
ニ.説明の記録を正確に残す説明者以外に記録係を決めて、正確な記録を残す。

(5)警察への届出
警察への届出は、医師法21条の規定に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者さま、家族等に承諾を得るものとする。

(6)保健所への届出
保健所への届出は、以下を対象とする。
@該行為により患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性があるとき。
A当該行為により患者に重大若しくは不可逆的な傷害を与え、または与える可能性があるとき
Bその他患者等から抗議を受けたケースなど医事紛争に発展する可能性があると認められるとき
C上記@〜Bには該当しないが、当該行為の重大性を勘案して院長が報告の必要があると認めるとき

(7)事故の再発防止
医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療安全管理委員会等において、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

 

7.医療安全管理体制の患者さまへの閲覧に関する事項

患者さまに対して、しげい病院の医療安全管理体制の指針を積極的に開示する。 医療安全管理体制についての、院内掲示をおこなう。 その内容の説明を求められたら、リスクマネージメント委員より解答をおこなう。

以上

 

附則
1.本、「医療法人創和会しげい病院における医療安全管理指針」は、平成14年9月1日より施行する。
2.本指針の内容はリスクマネ−ジメント委員会にて、毎年度末に見直しを実施する。
3.改訂平成15年4月1日
4.改定平成22年9月1日
5.改定平成27年6月10日

 

 <参考文献(医療事故報告の対象)>
・厚生労働省リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成委員会「リスクマネジメントマニュアル作成指針」

関連施設 LINK お問合わせ
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しげい病院 〒710-0051 岡山県倉敷市幸町2-30 TEL:086-422-3655 FAX:086-421-1991