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ダイアライシスアクセスセンター

 2013.5月に透析アクセスを一括管理するダイアライシスアクセスセンター(Dialysis Access Center;DAC)が設立され、5年目を迎えます!


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Q.ダイアライシスアクセスセンター (Dialysis Access Center; DAC)って何?

A. 腎臓機能の代替治療法として血液透析と腹膜透析があります。いずれの透析方法もアクセスがないと治療が成立しません。

日本における透析患者の約97%は血液透析治療を受けていますが、腹膜透析は約3%しかいないのが現状です。血液透析治療を受けている患者様が多いことから、日本ではバスキュラー(血管)アクセスセンターが各地に設立され、一般的に認知されるようになってきました。

バスキュラーアクセスセンターでは血液透析に関する諸問題を解決しています。ところが、腹膜透析は症例数が少ないことから、腹膜透析だけを専門的に扱うペリトニアル(腹膜)アクセスセンターは日本では旗揚げがされていない状況です。日本では血液透析が大多数を占めるものの、国際的には東南アジアや北欧など腹膜透析を優先的に行っている国もあります。

一方、認知されつつあるバスキュラーアクセスセンターですが、ダイアライシスアクセスセンター(Dialysis Access Center; DAC)はほとんど認知されていません。ダイアライシスアクセスセンターではバスキュラーアクセスセンターで扱わないペリトニアルアクセスもいっしょに扱います。具体的にはバスキュラーアクセスとペリトニアルアクセスの作製、修復、維持管理に関わります。

具体的にはバスキュラーアクセスに関する内容は、
①新規内シャント造設
{自己動静脈内シャント(arteriovenous fistula; AVF) と人工血管移植内シャント(arteriovenous grafting; AVG)}

Q.
AVFって何?
A. 自己動脈と自己静脈をつなぎあわせる手術です。1分間に500-1500ml/分の血液が静脈を流れるようになります。血液透析は一分間に200mlの血液を取り出して、血液浄化しますので、動脈血流を静脈へ直接流し込むことが必要なのです。自己血管が拡張すると血流が流れるすぎる過剰血流(上腕動脈平均FV2000ml/min以上)となる場合があり、心不全のリスクとされているため、シャント血流抑制術を行う必要がでてくる方がいらっしゃいます。
Q. AVGって何?
A. 有効な自分の動脈または静脈がないときに、人工血管を動脈と静脈の間に移植して、自己血管の代替とする手術です。1分間に500-1500ml/分の血液が人工血管を流れるようになります。人工血管は穿刺を行うと徐々に荒廃してくるので、狭くなったら、PTAを行ってメンテナンスをすることが重要です。長期的に血管内腔が確保することが難しくなった場合は荒廃した人工血管を部分的に新しい人工血管に交換する手術が必要になることがあります。

②内シャント修復
{瘤切除、内シャント縫縮、内シャント再建などの手術的修復と経皮的血管形成術(percutaneous transluminal angioplasty; PTA)},

Q.
PTAって何?
A. バスキュラーアクセスはAVFであれ、AVGであれ、繰り返し穿刺をしているうちに、狭窄病変が発生し、十分な透析ができなくなったりすることがあります。PTAは手術的にバスキュラーアクセスを再建するのではなく、バスキュラーアクセスに針を刺して、狭窄病変にワイヤーを通して風船で拡張し、狭窄を解除し、再び透析ができるようにする処置です。

③透析用ダブルルーメンカテーテル留置(非カフ型およびカフ型カテーテル留置)

Q.
非カフ型、カフ型カテーテルって何?
A. 一時的な透析が必要な患者、心不全合併患者やアクセス造設困難患者に作製するバスキュラーアクセスの一つです。頸部や前胸部や鼠径部からカテーテルを留置しますが、カテーテルの一部が体外に出ます。メリットは穿刺することなく、接続するだけで血液透析することが可能となることですが、デメリットとして内シャントのAVFやAVGと比較して感染率が高いことです。カフ型は非カフ型と比較して感染しにくい構造になっており、長期的に内シャントなしに血液透析することが必要な場合に有効とされています。

が挙げられます。
また、腹膜透析では、

④腹膜透析カテーテル留置

Q.
腹膜透析って何?
A. 腹膜透析はカテーテルを腹腔内に留置し、透析液を腹腔内にためて尿毒素を透析液に移行されて透析する方法です。
腹膜透析のメリットは在宅治療ができることです。デメリットはカテーテル出口部から感染を起こすことと、長期間使用すると腹膜機能が低下して十分な透析ができなくなることがあることです。感染を生じたときは腹膜炎に移行しないように早期治療をする必要がありますし、場合によっては感染部位を部分的に切り取って感染していない出口部を新たに作成することがあります。また、十分な透析効率が維持できなくなったり、除水が十分にできなくなったときは、血液透析を併用したり、血液透析に移行する必要がでてきます。
Q. どんな留置方法があるの?
A. 腹膜透析カテーテル留置方法はいくつかあります。1期的に出口部まで作成するspeed法、2期的に埋め込みと出口部作成を分割して行う方法(SMAP法)があります。SMAP法ではカテーテルの周囲に線維性組織を形成するため、出口部感染が少ないと報告されており、当院でも積極的に取り入れている方法です。

⑤トンネル感染時のカテーテル出口部変更術

Q.
どんな時にトンネル感染しているってわかるの?
A. カテーテル出口部が発赤していたり、カテーテル周囲を圧迫すると痛みがあったり、排膿したりすることでわかります。どこまで感染が波及しているかの診断にはエコーが有用であり、膿がたまっている範囲がよくわかります。
Q. 出口部変更術って何?
A. 腹膜炎になる前に、感染部位を除去し、感染が波及していない部位からチューブを新しくつなぎ替えて、新たに出口部を作成することで腹膜炎を回避し、腹膜透析を継続することが可能となります。

などが挙げられます。①~⑤を一括して担当するのがDACとなります。

【当院DACの特徴】
以下のi)~vi)の特徴があります。
i) 術前評価、手術、術後評価を一貫して行います。
初診では全身状態の把握が非常に重要です。内シャント作製を行うと心臓に負担がかかるため、現時点で心不全や呼吸器疾患がないか心エコーや呼吸機能検査などを行います。また、全身の石灰化の進行具合を全身CTで評価することもしています。中でも、採血で心臓のバイオマーカーであるBNPは様々な疾患の影響を受けて上昇しますが、体液量過多、冠動脈疾患や睡眠時無呼吸症候群を併存している場合があり、内シャント手術に先行して問題疾患を先に治療させていただく場合があります。シャントだけを治せばよいというわけではなく、心肺腎の3臓器同時治療の重要性を考慮した治療方針をたてることが重要であると考えています。

Q.
どんな検査をして内シャント異常が生じているか評価しているの?
A. 内シャント維持管理では、当院で維持透析をされている方については、血液浄化療法センターと連携し、透析量の指標であるKt/V, クリアランスギャップ、静止静脈圧を基軸にしながら, 実血流量モニターやシャントエコーを用いて非侵襲的に内シャント機能異常がないかどうか評価しています。紹介患者数の増加で、外来受診件数Fig.1)とシャントエコー件数Fig2)は増加傾向です。紹介患者では、普段の透析状態が把握しにくいため、上腕動脈血流量や抵抗指数、狭窄病変を客観的に数値で評価できるシャントエコーの重要性は近年、益々高まっています。シャントエコーを3-6ヶ月毎に定期的に行うことでPTA件数が増加Fig.3)しているにもかかわらずDSA件数は減少傾向Fig.4)となっており、低侵襲に内シャント狭窄状況の把握が可能となっています。トレンドとしてはシャントエコー所見がPTAの決定要因として大きな役割を担っているようです。
Fig.1 Fig.2
Fig.3 Fig.4

手術に先立ち原則、動静脈造影AVF手術前後DSA Fig.5), AVG手術前後DSA Fig.6) を行っています。

  Fig.5 Fig.6
Q. なぜ、動静脈造影が必要なの?
A. 前腕にAVF,AVGを作製することが一般的ですが、前腕には親指側と小指側を走行する2本の血管があります。親指側を走行する動脈を橈骨動脈、小指側を走行する血管を尺骨動脈と呼びます。当院での2007-2010年の血管造影統計結果によると、橈骨動脈、または尺骨動脈のいずれか一方が閉塞している症例が22%存在します。例えば、尺骨動脈が閉塞している場合は、主に橈骨動脈が手指を栄養するため、手指栄養で温存すべき橈骨動脈と橈側皮静脈を吻合するAVF手術は術後に血流が手指に流れにくくなり、手が冷たくなったり、痛くなったり、潰瘍になったりする病態(スティール症候群)を発症するリスクがあるからです。上腕動脈よりも下流の橈骨動脈や尺骨動脈の方がスティール症候群が生じにくいと報告されています Fig.7A,B)。
Fig.7A Fig.7B
Q. ヨード造影剤が腎臓に良くないって言われていますが、大丈夫ですか?
A. 動脈静脈造影には基本的にはヨード造影剤を使用しますが、ヨード造影剤を希釈して用いるため、総使用量は20-30ml程度ですみます。また、腎保存期では腎保護を目的とした補液を行いながら検査を行いますので、2007年以降、造影剤使用量30ml未満で造影剤腎症を発症し、急速に腎機能が悪化した症例は幸い1例も経験しておりません。
Q. ヨード造影剤アレルギーがあるのですが、大丈夫ですか?
  造影剤アレルギーの方にはヨード造影剤は使用しません。ヨード造影剤の代わりに炭酸ガスを造影剤として使用して います。炭酸ガスは10-30秒で血中に吸収され、呼気で排泄させるアレルギー症状のないガスによる造影剤です。当院での統計では全血管造影検査で10-17%のヨードアレルギー患者比率 Fig.8) となっています。
Fig.8

ii)1回の手術でなるだけ長持ちする内シャント造設手術を心がけています。

Q.
臨床成績はどうなの?
A. 当院における手術統計ですがAVFは紹介数の増加によって徐々に新規造設は増加傾向ですが、7割が再建、修復Fig.9)が必要な症例となっています。AVGでは新規造設は年間5例程度で、8割以上が再建、修復Fig.10)となっています。
Fig.9 Fig.10
内シャント3年累積開存成績はAVF,AVGともに90%を超えています。内シャントを長持ちさせる方法として狭窄が生じた時は手術解決よりもPTA治療を優先させています。2012年にシャントPTAに3ヶ月ルールが適応され、3ヶ月に1度しか保険算定できない制限がかかりました。当院でも2012年までは22-30%程度の3ヶ月未満PTA率Fig.11)がありましたが、どうしてもPTAでは頻回に治療が必要となる内膜増殖主体の狭窄については漫然とPTAを繰り返すのではなく、2013年以降は狭窄部を切除して人工血管に部分置換する方法を取り入れ、3ヶ月未満PTA率は経年的に漸減し、2016年には3.9%まで減少しています。つまりPTAと手術を組み合わせたハイブリッド手術を行うことで、シャント寿命を延長し、治療回数を減少Fig.12)することが可能になってきています。
Fig.11 Fig.12
透析の高齢化、血管荒廃、心不全が理由で、内シャントが作製できず、心臓に負担のない非シャントであるカテーテル透析をせざるを得ない方が増加しています。非シャント作製の統計 Fig.13) については上腕動脈ジャンピングバイパスからカフ型カテーテルへと、より低侵襲な治療方針にシフトしてきています。また、人工血管移植後に穿刺が可能となるまで4週間以上を要する症例もあるため、ブリッジユース目的のカフ型カテーテル留置も増加傾向にあります。
Fig.13
当院では臨床研究にも力を入れており、岡山大学研究推進産学官連携機構との共同研究により、留置ルートと出口部を正確に設置できるように、清潔野でマーキング可能なカフ型カテーテル事前設定器具を開発 Fig.14)し、臨床試験で有用性を確認しています。
Fig.14

iii)複数回内シャント手術を受け、有効な自己血管がないと言われる方でもスティール症候群の発生が極めて少ない手術デザインで内シャント再建術を行っています。

Q.
スティール症候群って何?
A. 手が冷たくなったり、痛くなったり、ひどい場合には潰瘍や壊死になる病態がスティール症候群(盗血症候群)です。
橈骨動脈または尺骨動脈のいずれか一方の動脈が閉塞していて、手指末梢に栄養を供給する温存しないといけない動脈を内シャントの動脈として使用したり、上腕動脈へ吻合すると生じやすいFig.7A,B)と言われています。当院では術前造影を元にスティール症候群が生じにくい手術デザインで手術を行っております。

iv)手術やPTA時に痛みを感じにくくする麻酔の工夫をしています。

Q.
実際にはどんな麻酔の工夫をしているのですか?
A. AVF, AVG手術やPTAは局所麻酔で行いますが、オピスタンやフェンタネストといった鎮痛作用の強い麻薬を併用しています。脳レベルで痛みを遮断するため、少しウトウトした状態となり、治療を受けているときの苦痛を最小限とするよう努めております。また、最近では手術時に知覚神経ブロックを行うことで術中術後に疼痛緩和することが可能となっています。

v)ペインクリニックも行っております。

Q.
実際にどんな痛みで受診しているのですか?
A. 普段からビリッとした痛みを生じていませんか?神経の痛みである神経障害性疼痛で受診される方が増加しています。まずは痛みの閾値(どこで痛みとして感じるかのレベル)をあげて、少しの疼痛刺激でも痛くないと頭に覚えさせることが重要です。普段から痛みが生じている場合は塩酸プレガバリン25mgを眠前に1C内服し、軽快したら1ヶ月程度してから中止するとその後も痛みが出にくくなります。また、穿刺後のみに痛みが穿刺部以外にも上腕の痛みが生じる場合には穿刺による関連痛の疑いがあり、透析直前に塩酸プレガバリン25mgを内服して透析すると疼痛軽減することが期待できます。副作用でふらつきや血圧低下、吐き気が生じることがありますので、医師の指示の下で行うようにしてご留意下さい。また、内服でも痛みが改善しない場合は痛みの領域の知覚神経ブロックが有効であることがありますので、痛みで悩まれていらっしゃる方は是非受診をお勧めします。

vi)腹膜透析ではカテーテル感染が生じにくく、カテーテル位置異常を起こさない手術デザインを採用しています。

Q.
カテーテル感染を予防するにはどんな手術方法を採用しているのですか?
A. 当院では2段階にわけたSMAP法(Stepwise initiation of PD using Moncrief And Popovich)を採用し、トンネル感染が生じにくいように2期目の手術は初回のカテーテル埋込み術後1ヶ月程度経過してから出口部を作製するよう努めております。初回のカテーテル埋込み術は皮膚の下を円形に沿わせるため、広く麻酔することが必要です。当院では全身麻酔で行い、術後疼痛軽減目的に筋膜下神経ブロックを追加して行っています。また、腹腔内のチューブが位置異常を生じないように、第一カフ(腹膜に入るポイント)から足側に5cm程度の距離で腹壁にチューブを固定する腹壁固定(PWAT)を追加で行っています。手術時間は40-50分程度です。また、2期目の出口部作製は局所麻酔で5分程度で完了し、すぐに腹膜透析が開始できるようになっています。
Q. カテーテル位置異常を起こさないためにどんな工夫をしているのですか?
A. カテーテル位置異常防止目的に2009年から腹壁固定術PWAT(peritoneal wall anchoring technique)を用いています。2012年10月~2014年5月までの1年半の期間で、PWATをしていない時期がありましたが、1件の位置異常発生があり、その後は再びPWATをするように変更しております。6年間の経過ではPWAT採用後よりは位置異常は固定が甘かった1件のみにとどまっています。

2013.5月に開設したダイアライシスアクセスセンターは5年目を迎えます。ダイアライシスアクセス専門外来を月・火・水・金・土の午前に開けております。

現在、紹介は主に血液透析アクセスに関するものがほとんどを占めますが、腹膜透析アクセスに関するご相談も受け付けておりますので、お気軽にご相談下さい。

日本ではまだ馴染みがないDACですが、透析を受けておられる方が安心して安定した透析生活ができるように微力ながら尽力して参りますので、どうぞ宜しくお願い申し上げます。

2017.1/18
重井医学研究所附属病院 
ダイアライシスアクセスセンター長 櫻間教文

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