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周術期管理センター

 周術期管理センターが設立されました。

周術期管理センター設立に至った経緯
岡山大学病院での周術期管理センター設立後の合併症減少のインパクト
 2008年に岡山大学病院に周術期管理センター(perioperative management center; PERIO)が開設され、術前に歯科治療を含めた総合的アプローチによって誤嚥性肺炎の発生率の低下や集中治療室への入室期間や在院日数の減少に寄与しています。このことは、後方支援病院から見ても、PEIROの取り組みのすばらしさとして実感しております。

術後管理の難しいとされる食道、肝胆膵外科領域に特化した周術期管理
 食道癌術後には胃、大腸の手術と比較して食事摂取量が著しく減少します。栄養管理のためには経腸栄養補助も重要で、体重減少が著しいと肺炎の発生率が増加するため、なるべく体重減少しないような栄養管理ができるように指導を行っております。また、肝胆膵外科においては特に膵頭十二指腸切除後では嚥下障害は発生しないものの、通過障害や吸収障害、下痢など、栄養障害が発生しやすく、食道癌術後患者と同様に栄養管理を行っていく必要があります。また、膵液漏や胆汁漏など、肝胆膵外科特有の合併症があり、ドレーン管理も重要です。当院は、退院までハードルの高い食道、肝胆膵外科領域の周術期管理に特化して診療を行って参りました。

癌根治術以外の集学的治療を一貫して行う特徴
 当科では1998年外科設立以降、食道癌術後管理を中心として、術後嚥下訓練や経腸栄養指導、運動器・呼吸器リハビリテーション、うつ状態に対する薬物療法、術後化学療法、再発後の化学療法や通所放射線化学療法、吻合部狭窄に対する内視鏡的拡張術や食道ステント留置、嚥下障害に対する気管皮膚剥離術、緩和治療に至るまで、食道癌根治術以外の治療は当院で一貫して行ってきました。食道癌術後あるいは再発後に無事在宅復帰できるようにするにはペインコントロールを含めて集学的にアプローチする必要があったからです。

透析医療を支える外科
 当院では、340名を超える血液透析患者さんが在籍しています。血液透析を安定して行うためには安定したバスキュラーアクセス(vascular access; VA)が必要です。1990年台より、VA作製、修復を岡山大学旧第一外科(現消化器外科教室)の腎移植外科医師に担当していただいている御縁もあり、VA関連の手術もそれなりにこなす必要がありました。腎不全患者の診察機会が増えてくるに従って、VAの治療しても、栄養や睡眠時無呼吸症や冠動脈疾患を含めて総合的に治療しないと全身状態を改善させることが難しいことが分かってきました。心肺腎3臓器同時治療が必要であるとの考えから2013年にダイアライシスアクセスセンター(dialysis access center; DAC)を発足させました。DACでは血液透析アクセスだけでなく、腹膜透析アクセスに関することも一括して行っており、腎移植以外のすべての透析アクセスルートに関する作製、修復、維持管理をおこなっております。これは、食道癌疾患において食道癌根治術以外のことはすべて行う方針と一致しております。

口腔内環境整備の重要性
 食道癌術後では歯周病と術後肺炎との関係については、よく知られている事実ですが、VA術後では、特に人工血管で感染を起こすことがあります。VA感染症例は歯科介入すると、ほとんどの症例で重度歯周病が存在しています。歯周病がない環境に管理することが周術期管理で重要です。
 食道癌術後診療では、すでに岡山大学病院のPERIOで介入していただいているので口の中を直接見る必要性を感じておりませんでしたが、VA診療では、ほとんど歯科介入されていないことが多いため、直接口腔内を診る必要性を感じるようになりました。歯周病は糖尿病の悪化、脳梗塞や心筋梗塞、ASOなど様々な悪影響を及ぼすことが報告されております。歯石付着や、歯肉腫脹、グラグラしている歯の有無チェックで、ある程度歯周病が存在するかどうかの推測は可能です。消化器疾患と腎疾患ではまったく異なる領域のように見えますが、口腔内を発端として感染の原因になること、栄養の入り口であることが共通しています。栄養と筋肉量維持には深い関係があり、健全な歯を温存し、咬合不全の場合は補綴し、しっかり噛んで食べることができるように総合的に口腔内環境を整えていくことが、ますます重要になってくると思います。当院では歯科と連携して適切な口腔内環境整備を提供します。

後方支援病院における周術期管理センターの発足
周術期管理センターのメンバー 全身の集学的管理を目的として2017年6月に周術期管理センター(perioperative management center; PERIO)を発足させる運びとなりました。これまでは、消化器疾患と末梢血管の周術期を扱うことが多かったわけですが、今後は呼吸器外科、頭頚部外科、整形外科など、領域を広げて周術期管理を行って参ります。当院ではすべての入り口である口腔内を最も重要なポストと位置づけ、嚥下リハビリテーションを含むスペシャルニーズ歯科連携部門、栄養管理部門、運動器・呼吸器リハビリテーションを中心としたADL向上部門、生活環境調整部門、創部疼痛管理部門がうまく連携しながら周術期の患者様が、安心して手術を受け、退院できるように支援していきたいと考えております。基幹病院以外での後方支援病院での周術期管理センターの設立は国が推し進めている地域医療を推進する上で、安心して在宅復帰するために必要不可欠な存在となることが期待され、基幹病院と連動した後方支援のモデルケースとなるよう努力していきたいと考えております。


周術期管理センター組織図

文責 周術期管理センター長 櫻間教文 2017.6/1

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